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STEP1
入力
STEP2
確認
STEP3
完了
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氏名(必須)
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氏名(フリガナ)(必須)
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生年月日(必須)
年 月 日
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連絡先郵便番号(必須)
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都道府県(必須)
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連絡先住所(必須)
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勤務先名(必須)
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連絡先電話番号(必須)
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連絡先FAX番号
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メールアドレス(必須)
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メールアドレス(確認用)(必須)
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医師免許 取得年(必須)
年
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基本領域学会名(必須)
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基本領域学会専門医(認定医) 取得年(必須)
年
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基本領域学会専門医(認定医) 認定番号(必須)
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基本領域学会 会員番号(必須)
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日本小児感染症学会 会員番号(必須)
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入会後3年以上経過し、会費を完納していますか?(必須)
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日本小児感染症学会の第何回目に参加しましたか?(参加されたいずれの回でも構いません)(必須)
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参加学会の認証番号(学会参加証に記載されている番号)もしくは筆頭演者としての演題番号のどちらかをご選択ください。(必須)
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参加学会認証番号(必須)
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参加学会演題番号(必須)
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